LA RESPONSABILITÀ CIVILE IN AMBITO SANITARIO - da ANIA 02 luglio 2013 Assemblea annuale

L’aumento del numero delle denunce per malpractice medica è una tendenza che ha riguardato, negli ultimi anni, molti paesi sviluppati. Generalizzando si può dire che le principali cause del fenomeno sono: un deciso aumento degli importi dei risarcimenti riconosciuti dai tribunali, in particolare per i danni non patrimoniali; l’ampliamento dei diritti e dei casi da risarcire da parte della giurisprudenza; maggiore consapevolezza e attenzione dei pazienti alle cure ricevute, a volte anche favorite da alcuni fornitori di servizi di gestione del contenzioso.

Le ovvie conseguenze per i sistemi sanitari e per i loro operatori comprendono: i maggiori costi diretti in termini di risarcimenti dovuti o di prezzi delle coperture assicurative, maggiori difficoltà nei rapporti tra il medico e il paziente, maggiori costi indiretti derivanti dal ricorso alla cosiddetta medicina difensiva.

Per il sistema assicurativo le conseguenze riguardano le ingenti perdite economiche dovute a una errata tariffazione delle coperture, i rapporti più difficili con gli assicurati a causa dell’inevitabile aumento dei prezzi e delle più stringenti condizioni contrattuali e assuntive, la rarefazione dell’offerta a causa dell’oggettiva difficoltà nel prevedere gli sviluppi del fenomeno.

Negli ultimi anni si è, infatti, assistito a un’intensa attività parlamentare sul tema in argomento e in particolare a una proliferazione di disegni di legge che l’ANIA ha monitorato e sui quali è intervenuta instaurando confronti con i principali rappresentanti istituzionali attraverso la costituzione di tavoli di lavoro e la predisposizione di proposte fattive.

Un segnale importante, nell’ambito di attuazione dell’obbligo di copertura assicurativa già previsto per tutti gli esercenti professioni regolamentate, è arrivato dal legislatore con l’emanazione della legge 8 novembre 2012, n. 189, di conversione, con modificazioni, del d.l. 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute. Questa legge testimonia la volontà del legislatore di affrontare il problema della medical malpractice e presenta aspetti positivi ma non contiene disposizioni in grado di incidere in maniera decisa ed efficace sul costo dei risarcimenti, elemento questo che è alla base del rialzo dei prezzi delle coperture assicurative. In particolare, per quanto riguarda il settore assicurativo gli artt. 3 e 3-bis disciplinano, l’uno, la responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie e, l’altro, la gestione e il monitoraggio dei rischi sanitari. L’art. 3, al primo comma, da un lato prevede che l’esercente la professione sanitaria – il quale nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica – non risponda penalmente per la colpa lieve; dall’altro lato precisa che in tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 del c.c. ma il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, deve tenere debitamente conto della condotta predetta. Pertanto, mentre l’applicazione delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica comporta un’esclusione ex lege della responsabilità penale per colpa lieve, sul piano civilistico non viene invece apportata alcuna sostanziale modifica agli attuali profili di responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie. Al secondo comma si dispone che con d.P.R. siano disciplinati i requisiti minimi uniformi e le procedure diretti a garantire l’idoneità delle relative polizze in ordine all’assolvimento dell’obbligo assicurativo.

A tal fine vengono dettati i criteri a cui dovrà attenersi il suddetto decreto:

– la determinazione dei casi nei quali, sulla base di definite categorie di rischio professionale, possa prevedersi l’introduzione di un Fondo, finanziato dal contributo dei professionisti che ne facciano richiesta e da un contributo a carico delle imprese di assicurazione determinato in misura non superiore al 4% dei premi incassati nel precedente esercizio, che mira a garantire la copertura assicurativa al professionista che ne faccia richiesta a causa di una limitata disponibilità sul mercato di polizze assicurative;
– la determinazione del soggetto gestore del Fondo e delle sue competenze;
– la previsione che i contratti assicurativi debbano essere stipulati, tra l’altro, con condizioni che dispongano alla scadenza la variazione in aumento o in diminuzione del premio in relazione al verificarsi o meno di sinistri, nonché la previsione che la possibile disdetta dei contratti assicurativi debba essere subordinata alla reiterazione di una condotta colposa dell’esercente la professione sanitaria.È previsto inoltre che il danno biologico conseguente all’attività dell’esercente la professione sanitaria venga determinato attraverso il rinvio alle tabelle delle menomazioni dell’integrità psico-fisica di cui agli articoli 138 e 139 del d.lgs. 7 settembre 2005, n. 209 che dovranno essere integrate per tener conto delle fattispecie afferenti all’attività del sanitario. Il comma 5, dell’art. 3, prevede che gli albi dei consulenti tecnici d’ufficio utilizzati dai tribunali per il contenzioso in materia sanitaria vengano aggiornati ogni cinque anni per garantire maggiormente il livello di professionalità e di competenza degli esperti. In ultimo l’art. 3-bis in un’ottica di contenimento dei costi relativi ai rischi sanitari, dispone che le aziende sanitarie, all’interno della propria organizzazione, adottino le misure necessarie per la gestione dei predetti rischi sanitari, la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi e, parallelamente, che il Ministero della Salute e le Regioni attivino un sistema di monitoraggio dei dati relativi al rischio clinico. Allo stato attuale il Ministero della Salute ha istituito un tavolo tecnico per la predisposizione dello schema di provvedimento previsto dall’art. 3, comma 2, della legge in questione, da emanarsi con d.P.R. entro il 30 giugno p.v., che dovrà quindi regolamentare il fondo con obbligo a fornire idonea copertura assicurativa per determinati casi e i requisiti minimi e uniformi per l’idoneità dei contratti assi- curativi ad assolvere all’obbligo di copertura di r.c. professionale per gli esercenti le professioni mediche. I partecipanti al tavolo tecnico sono tutti i rappresentanti coinvolti dal Legislatore nella predisposizione del provvedimento stesso (Ministero della Salute, Ministero dello Sviluppo Economico, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Conferenza delle Regioni e Province, ANIA, IVASS, Consap, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, Federazioni Nazio- nali degli Ordini e dei Collegi delle professioni sanitarie e le Organizzazioni sinda- cali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate). Proprio nell’ambito della r.c. medica l’ANIA, come noto, ha attivato da molti anni una rilevazione statistica annuale utile ad identificare quali siano gli andamenti tecnici del settore, attraverso la costituzione di svariati indici di sinistrosità che partono dall’anno di osservazione 1994 .

Stima del volume dei premi

La stima dei premi del lavoro diretto italiano per l’esercizio 2011 è pari a circa 525 milioni di euro di cui il 57% relativo a polizze stipulate dalle strutture sanitarie e il restante 43% relativo a polizze stipulate dai professionisti sanitari. Va notato che la statistica non comprende i premi raccolti dalle imprese europee operanti in Italia in regime di libertà di prestazione di servizi, alcune delle quali particolarmente attive nel settore. Rispetto all’anno precedente i premi si sono incrementati del 5,5%: vi ha contribuito essenzialmente l’aumento di oltre otto punti percentuali registrato dal volume premi relativi alle polizze dei professionisti, probabilmente anche a causa di una rivisitazione dei prezzi assicurativi resasi necessaria per il persistente disequilibrio economico del settore. Pur se in misura più contenuta (+3,6% rispetto al 2010) risultano in aumento anche i premi relativi alle strutture sanitarie.

Il tasso annuo di crescita dei premi complessivi nel periodo 2001-2011 si attesta al 7,3% (rispettivamente 5,5% per le strutture sanitarie e 10,3% per i professionisti).

Stima del numero di sinistri denunciati e loro costo medio

Come riportato nella tavola 1, la stima del numero di sinistri denunciati alle imprese di assicurazione italiane nel 2011 ha sfiorato i 31.500 casi, di cui quasi i due terzi relativi a polizze stipulate dalle strutture sanitarie. Il numero dei sinistri ha registrato una riduzione del 6,7% rispetto al 2010, proseguendo la tendenza già avviata nell’anno precedente, quando diminuivano dell’1,0%; malgrado la contrazione, questo numero rimane tra i più elevati dell’ultimo decennio. A diminuire maggiormente sono stati i sinistri relativi alle strutture sanitarie (-8,1%), pro- babilmente come effetto della crescente attenzione posta dalle stesse nell’analisi e nel monitoraggio dei rischi sanitari, al fine di prevenire o limitare i risarcimenti dovuti a malpractice medica.

La tavola 2 riporta invece per ciascun anno di protocollazione, la situazione del numero dei sinistri che la compagnia chiude senza effettuare nessun pagamento (c.d. senza seguito). Se si esaminano le generazioni più mature (dal 1994 al 2001), mediamente i due terzi dei sinistri denunciati alle compagnie, per il totale della r.c. medica, vengono chiusi senza seguito. In particolare tale percentuale è più elevata per i sinistri relativi alle strutture sanitarie (mediamente pari nel periodo al 72%), anche se occorre segnalare che parte di questi sono poi risarciti direttamente dalle strutture stesse in quanto ricadono sotto la franchigia contrattuale. Per i sinistri relativi alla r.c. professionale mediamente il 60% dei sinistri denunciati non dà seguito a un risarcimento.

La tavola 3 riporta per i due settori della r.c. medica (strutture sanitarie e professionisti medici) la percentuale dei numeri e degli importi liquidati e riservati rispetto al valore complessivo dei sinistri per anno di protocollazione, cioè per ciascun anno di presa in carico della denuncia da parte dell’assicuratore. Le percentuali relative ai sinistri liquidati (numeri e importi) sono relativamente basse per le gene- razioni più recenti di sinistri in quanto è generalmente incerta sia l’effettiva respon- sabilità dell’assicurato sia l’entità del danno. Le percentuali crescono al crescere dell’anzianità della generazione dei sinistri attestandosi a valori superiori al 90% per quelle con oltre dieci anni di sviluppo.

Occorre segnalare che dopo 18 anni,la generazione del 1994 mostra un 2,3% di sinistri che devono ancora essere definiti (oltre il 7% degli importi dell’intera generazione) a testimonianza che occorrono un numero elevato di anni per definire le controversie giudiziarie che scaturiscono da tali tipologie di danni.

La tavola 4 riporta, sempre per i due settori e per ciascuna generazione di sinistri, l’evoluzione dei loro costi medi man mano che la percentuale di sinistri liquidati aumenta e, quindi, man mano che le informazioni si consolidano. Accade infatti che, a causa della complessità della valutazione delle menomazioni fisiche e della frequente insufficienza di informazioni disponibili subito dopo il verificarsi dell’in- cidente, la valutazione del sinistro da parte delle compagnie sia in molti casi sottostimata. A ciò si aggiunga l’incertezza nella quantificazione del danno legata alla frequente evoluzione degli orientamenti giurisprudenziali in materia di entità del danno da risarcire.

Ad esempio, per i sinistri protocollati nel 2002 le imprese di assicurazione avevano stimato mediamente di pagare circa 20.157 euro alla fine dell’anno di protocol- lazione, mentre a distanza di 4 anni la valutazione si era già raddoppiata e aveva raggiunto quasi 40.000 euro, per poi continuare a crescere e arrivare a quello che sembra essere oggi il costo medio “ultimo” dei sinistri di quella generazione (circa 47.000 euro). Tale andamento si osserva (talvolta con tempi più rapidi) per tutte le generazioni di sinistri.

Stima dei rapporti sinistri a premi (“S/P”)

Sono gli andamenti in forte crescita del costo dei risarcimenti, congiuntamente a un numero elevato di denunce che le imprese registrano di anno in anno, a determinare risultati estremamente negativi per i conti tecnici del settore e, quindi, valori particolarmente elevati del rapporto sinistri a premi. Anche in questo caso, per una corretta valutazione dell’andamento del business assicurativo oggetto di questa analisi, occorre osservare lo sviluppo del rapporto sinistri a premi nei diversi anni.

Nella tavola 5 sono riportati i rapporti sinistri a premi (e la loro evoluzione nel tempo) per le varie generazioni di sinistri analizzate per il totale settore della r.c. medica.

Al 31 dicembre del 2011 il rapporto medio dei sinistri a premi per le varie gene- razioni si attesta al 175%. Relativamente alla generazione più recente si nota che il rapporto si attesta al 147%.

Per quanto riguarda l’evoluzione del rapporto S/P, man mano che la percentuale di sinistri liquidati aumenta e che le informazioni sui sinistri diventano più consolidate, si notano tre distinti fenomeni:

– per le generazioni di sinistri protocollati dal 1994 al 2004, il rapporto sinistri a premi valutato al 31 dicembre 2011 assume valori particolarmente elevati (da 174% della generazione 2004 a oltre 310% per le generazioni 1997 e 1998);

– dalla generazione 2005 a quella 2008 il rapporto tra sinistri e premi tende a essere più contenuto, pur restando su livelli di evidente diseconomicità;

– negli ultimi tre anni disponibili (dal 2009 al 2011) il rapporto sinistri a premi, pur non raggiungendo le punte estreme degli anni dal 1994 al 2004, ha mostrato valori comunque in peggioramento rispetto agli anni dal 2005 al 2008.

Fonte ANIA : L’assicurazione in Italia 2012-2013 – Assemblea Annuale ANIA – Roma 02 luglio 2013